Tratamento Minimamente Invasivo da Varicocele. Uma Alternativa Eficaz para Correção da Infertilidade Masculina.

A varicocele é a dilatação anormal (varizes) das veias do testículo e constitui a causa tratável mais comum de infertilidade masculina. Além disso, em alguns indivíduos pode causar dor e provocar atrofia testicular. A cirurgia para correção da varicocele foi descrita em 1952 e hoje, mais de 50 anos depois, continua a ser o tratamento universalmente mais utilizado.¹

Aproximadamente 10% dos homens têm varicocele. Muitos são assintomáticos e não apresentam problemas de fertilidade. Entretanto, estima-se que a varicocele no homem é responsável por 30% dos casos de casais inférteis.²

A varicocele acomete com maior frequência o testículo esquerdo é ocorre devido à presença de refluxo na veia espermática interna que se torna incompetente para drenar o sangue do testículo. A ausência ou deterioro das válvulas nessa veia provoca o refluxo e a dilatação venosa e estase do sangue ao nível do plexo venoso peri-testicular (plexo pampiniforme).

Ao exame físico do escroto, a varicocele pode ser visualizada ou palpada e as veias podem se ingurgitar durante a manobra de Valsalva (pressão do ventre). O ingurgitamento das veias do testículo leva ao aumento da temperatura escrotal e isso provoca alterações no esperma (produção de espermatozóides), geralmente caracterizadas pela redução do número de espermatozóides ou defeitos na sua morfologia e/ou mobilidade. ³,⁴.

Alias as alterações do sêmen que mais comumente se encontram em pacientes inférteis e com varicocele é a diminuição da mobilidade, seguido das alterações morfológicas e por último a redução da contagem de espermatozóides por debaixo do valor normal considerado pela Organização Mundial da Saúde de 20 milhões/ml.²  Essas alterações dos espermatozóides têm sido chamadas de padrão de “stress”.

Em adolescentes a varicocele pode ser incidentalmente descoberta pelos pediatras ou pode também ser queixa de dor ou causa de atrofia testicular que pode ser revertido com o tratamento.⁵ ⁶

Varicoceles grandes amiúde podem ser visíveis como um “saco de minhocas” que aparece no escroto, especialmente quando o individuo esta em pé. O cordão espermático pode estar engrossado à palpação. Desde o ponto de vista clínico a varicocele se classifica em três categorias:

  • Grau 1= a Varicocele somente é palpável durante a manobra de Valsalva;
  • Grau 2 = a Varicocele e palpável sem a manobra de Valsalva;
  • Grau 3= A varicocele é visível sem palpação.⁷

O ultra-som com doppler colorido é o método de imagem complementar mais útil para auxiliar no diagnóstico, principalmente nos casos de varicoceles insipientes e sub clínicos. ⁸ ¹

Nesses casos o tratamento é controvertido, embora existem evidencias que o resultado da correção é tão bom quanto o dos casos clínicos mais evidentes.⁹ ¹² ¹³

O ultra-som é também um método muito útil para avaliar o sucesso do tratamento.

Dependendo da sua localização na parede do útero, os miomas agrupam-se em três tipos:

  • A cirurgia convencional e o
  • Tratamento por embolização.

A correção cirúrgica da Varicocele é habitualmente realizada de forma ambulatorial embora requeira de anestesia geral. Uma pequena incisão é realizada e a veia espermática interna ou seus ramos são localizados e ligados com fios de sutura apropriados. Dessa forma evita-se o refluxo de sangue através da veia espermática e o sangue do testículo é derivado para outras veias normais da pélvis. Essa incisão cirúrgica pode ser feita em diferentes níveis: retro-peritoneal, (alta), inguinal ou sub inguinal. A ligadura deve necessariamente implicar todas as veias ou ramos para evitar a persistência da varicocele ou a sua recidiva.

A embolização é um método minimamente invasivo de Radiologia Intervencionista que é realizado apenas com anestesia local. ⁵ ¹⁴ ¹⁹

Consiste na introdução de um fino cateter através da veia femoral na virilha ou da veia jugular no pescoço. O cateter é conduzido mediante a visão de um aparelho de fluoroscopia até a veia espermática interna. Através do cateter se injeta uma substancia de contraste radiológico para se realizar uma radiografia da veia (venografia) espermática e dessa forma comprovar a existência de refluxo e a sua dilatação anômala que caracteriza a varicocele.

(Figura 1) O cateter é então posicionado no interior da veia espermática, próximo do anel inguinal interno, onde é depositado um material conhecido como agente embólico. O agente embólico mais comumente utilizado para embolização de varicocele são pequenos espirais metálicos desenvolvidos para ocluir os vasos. Esses espirais ou “coils” são depositados ao longo da veia espermática o que interrompe o refluxo que caracteriza a varicocele.

(Figura 2) Também podem ser utilizados alguns agentes líquidos como esclerosantes. Na verdade o procedimento de embolização representa uma espécie de “sutura ou ligadura interna”, porem sem a necessidade de uma cirurgia convencional.

Varicocele - Embolution - Figura 01
Varicocele - Embolution - Figura 02

Figura 1: Esquema demonstrando a técnica para embolização de Varicocele. A) Trajeto percorrido pelo cateter até a veia espermática interna esquerda; B) Colocação do espiral metálico va veia espermática para ocluir seu refluxo.

Varicocele - Embolution - Figura 03
Varicocele - Embolution - Figura 04

Figura 2: Venografia espermática esquerda. A) Antes da embolização verifica-se o refluxo; B) Depois da embolização observa-se ausência de refluxo.

É bastante bem conhecido que o inchaço e a dor associados com a varicocele grande reduzem significativamente depois do tratamento.⁵ ²⁰

Adicionalmente, vários estudos têm demonstrado a melhora da qualidade do sêmen e dos índices de fertilidade depois da correção da varicocele. ²¹ ²²

A maior controvérsia sobre o tratamento da varicocele radica na escolha do método adequado: cirurgia ou embolização.

A revisão de sete estudos comparando cirurgia convencional com embolização evidencia que ambos métodos são similares em relação aos índices de fertilidade pós-tratamento. ²³ ²⁹

Foi observado, no entanto, que a recidiva da varicocele pode variar de 2 a 10% após a embolização, mas pode atingir até 45% após a correção cirúrgica.

Foi verificado, ainda, que o custo de ambos tratamentos é também similar. ²⁸

Esses estudos mostraram também algumas vantagens adicionais do tratamento por radiologia intervencionista. O tempo de recuperação e retorno completo para as atividades após ambos tratamentos é em média de dois dias após a embolização, mas pode ser de dois a três semanas após o tratamento cirúrgico convencional. ²⁸ ²⁸

Num estudo foi mostrado que 24% dos pacientes submetidos à cirurgia tiveram que pernoitar no hospital, mas nenhum paciente tratado com embolização o fez.²⁸

Outra vantagem potencial da embolização inclui não requerer de anestesia geral, incisão cirúrgica ou suturas e não há relatos sobre infecção pós-embolização. Além disso, a varicocele bilateral pode ser tratada através de uma única punção venosa enquanto que com a cirurgia se requerem duas incisões para tratar esses casos.

Numa pesquisa realizada entre pacientes que foram tratados com ligadura cirúrgica e embolização todos coincidiram na sua preferência pela embolização.²⁴

A embolização de varicocele é um método eficaz para melhorar a qualidade do sêmen e possibilita a utilização de tecnologias de reprodução assistida (TRA) menos invasivas para o tratamento de casais inférteis.³¹

Perguntas e Respostas sobre a Varicocele

O que é a Varicocele?

A varicocele é um problema relativamente comum que ocorre em homens jovens, comumente entre 20 e 30 anos e pode acometer até 10% da população masculina. Consiste na dilatação anormal das veias de drenagem do testículo, geralmente do esquerdo o que provoca dor e inchaço no escroto. A varicocele é a causa tratável mais frequente de infertilidade masculina!

O que provoca a Varicocele?

O testículo drena o seu sangue através das veias espermáticas internas que normalmente possuem válvulas para evitar que o sangue retorne para o testículo. A falha ou ausência dessas válvulas faz com que o sangue fique retido nas veias espermáticas que se dilatam de forma anormal (varizes). Essa dilatação é transmitida para todo o sistema venoso do testículo que não consegue drenar o seu fluxo venoso de forma normal.

Por que a Varicocele provoca infertilidade?

Acredita-se que o acúmulo de sangue faz aumentar a temperatura no testículo o que tem um impacto negativo na produção do esperma (espermatogênese). Verifica-se comumente que pacientes com Varicocele apresentam uma contagem de espermatozoides bem menor que a população normal ou apresentam alterações morfológicas dos espermatozoides.

Quais são os sintomas da Varicocele?

A varicocele pode ser totalmente assintomática (sub clínica) ou apresentar sintomas característicos como:

  • Dor progressiva na região escrotal ou do cordão inguinal. Essa dor pode se exacerbar durante manobras de esforço e durante a prática de atividade esportiva.
  • Inchaço escrotal que pode se assemelhar com um “saco de minhocas”.
  • Atrofia testicular (redução do tamanho do testículo).
  • Infertilidade.

Como se faz o diagnóstico de Varicocele?

A varicocele se diagnostica comumente durante um exame físico onde posem se verificar os sintomas descritos acima. É bastante comum a descoberta de varicocele em jovens durante exames físicos realizados em escolas, clubes desportivos, serviço militar, etc. Quando a varicocele é assintomática ou sub clínica o diagnóstico pode ser realizado com o auxilio de um exame de imagem chamado ultra-som.

Quando a varicocele deve ser tratada?

A varicocele deve ser tratada sempre que seja sintomática já que as alterações como atrofia testicular e infertilidade podem ser totalmente revertidas com o tratamento.

Como se faz o tratamento da Varicocele?

A cirurgia para tratamento da varicocele foi descrita há mais de 50 anos e continua a ser o método universalmente mais aplicado. Consiste na ligadura das veias de drenagem do testículo para evitar o refluxo venoso. Para isso é necessário fazer uma pequena incisão o escroto na virilha ou no abdômen que se faz sob anestesia local. Quando a varicocele afeta ambos testículos são necessárias duas incisões. Embora na maioria das vezes a cirurgia é feita de forma ambulatorial, o tempo de recuperação e a retomada das atividades, principalmente a prática de esportes pode demorar mais de um mês.

O que é Embolização?

A embolização é uma técnica de Radiologia Intervencionista menos invasiva que a cirurgia tradicional e é realizado apenas com anestesia local. Não é necessário fazer qualquer incisão, apenas uma punção de 1,5 milímetro na virilha por onde é introduzido um pequeno tubo plástico denominado cateter que se assemelha com um “espaguete”. Esse cateter é conduzido até as veias alteradas do testículo as quais são oclusivas mediante a injeção de um material apropriado para oclusão vascular. Dessa forma interrompe-se o refluxo venoso anômalo para o testículo.

Quais são os resultados da Embolização?

Os resultados da embolização já foram apresentados em numerosos trabalhos científicos publicados na literatura médica. A redução dos sintomas como dor e inchaço são imediatos. A melhora da qualidade e quantidade sêmen é também evidente e o índice de fertilização após o tratamento pode chegar até 60%. A incidência de recidiva é menor que a apresentada pela cirurgia e as complicações são quase inexistentes. Não há relatos, por exemplo, de infecção detectada após o tratamento por embolização. Por ser um procedimento minimamente invasivo, ele é realizado de forma ambulatorial e com anestesia local o que permite que os pacientes retomem as suas atividades, inclusive a prática de esportes, com menos de uma semana.

A embolização é um procedimento muito caro?

Não!! Alguns estudos já mostraram que o custa da embolização é similar ao da cirurgia convencional. Isso é bem compreensível já que para à embolização não se requer de internação, anestesia e numerosa quantidade de material, medicamentos e outros recursos hospitalares.

Quais são então as vantagens do tratamento da varicocele por embolização?

  • Não requer de incisões cirúrgicas nem de anestesia geral.
  • É tão eficiente quanto a cirurgia tradicional, melhorando a qualidade e quantidade dos espermatozoides e os índices de gravidez.
  • A incidência de complicações é quase inexistente.
  • As varicoceles bilaterais podem ser tratadas ao mesmo tempo e pelo mesmo procedimento.
  • A recuperação e retomada das atividades é muito rápida.
  • É um método de tratamento barato.

Em síntese: é um método de tratamento eficiente, simples, seguro, rápido e econômico. Um exemplo do que a medicina moderna pode oferecer de melhor para a saúde da comunidade.

O que é a Radiologia Intervencionista?

A Radiologia Intervencionista é uma especialidade médica que agrupa tratamentos minimamente invasivos realizados por médio da orientação de modernos aparelhos de imagem. Na radiologia intervencionista não são necessárias as incisões cirúrgicas, mas apenas pequenas punções por onde se introduzem finos instrumentos como cateteres e agulhas com os quais é possível resolver inúmeros problemas clínicos. Radiologia Intervencionista é sinônimo de menor invasividade, menor trauma, maior conforto e recuperação mais rápida.

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