A emboloterapia ou terapia por embolização é um capítulo fundamental na prática da Intervenção Médica guiada por Imagens. Por definição, a embolização consiste na oclusão intencional de uma artéria ou veia mediante a injeção diferentes tipos produtos médicos apropriados, conhecidos como agentes embólicos. Esses agentes são depositados no leito vascular através de procedimentos de cateterismo percutâneo, ou seja, pela introdução de um fino tubo plástico denominado cateter através de uma veia ou artéria da perna ou braço. A utilização correta das técnicas de embolização implica no conhecimento amplo dos agentes embólicos disponíveis, dos condutores de agentes embólicos (cateteres e microcateteres), das características das lesões vasculares passíveis de serem tratadas por emboloterapia, as aplicações clínicas, os cuidados e recomendações pós-embolização e os potenciais riscos e eventuais complicações.

Princípios Gerais

Qualquer situação clínica deve ser amplamente revista e analisada antes de proceder a realizar uma embolização. Há que se ter sempre em conta que, como em qualquer procedimento intervencionista, quem indica a necessidade e viabilidade do procedimento é quem faz o procedimento. Por ser um especialista em técnicas de cateterismo minimamente invasivas, é o operador quem mais conhece sobre as características do procedimento e, portanto, ele deve estar ciente da situação clínica do paciente. É o operador o principal responsável pelo sucesso ou pelo fracasso do procedimento. Em qualquer circunstancia os benefícios de uma embolização devem exceder o peso dos seus riscos. O operador deve estar capacitado para fazer um diagnóstico angiográfico correto e deve conhecer perfeitamente a anatomia vascular o que é fundamental para resultar numa embolização bem sucedida. Sem esse conhecimento o restante resultará numa improvisação. Em geral a embolização deve resolver a situação clínica num único procedimento, até porque em muitas situações não haverá outras oportunidades. O conhecimento da extensa formação de redes vasculares e o potencial desenvolvimento de colaterais em regiões anatômicas como o abdome ou a pélvis deve formar parte da investigação para se agir apropriadamente. A escolha do agente embólico apropriado deve obedecer a esse conhecimento.

Agentes Embólicos

De forma geral qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como agentes embólicos. Desde os pontos de vista didático e prático os “embolizantes” podem ser agrupados de várias maneiras: pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam, pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo seu custo e disponibilidade.

Características físicas

Agentes particulados (gelfoam, PVA, microesferas), Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com fibras ou sem fibras, com controle de liberação ou de liberação livre. Fluidos (álcool, hystoacril, Ônix, Glubran, outros esclerosantes), Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty). Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando uma obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia da embolização.

Tempo de oclusão

Existem agentes que provocam uma oclusão temporária (cateter com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam uma oclusão permanente (PVA, coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.).

Nível de oclusão

Isto é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser embolizar ao nível capilar, como acontece em geral com os tumores, MAVs ou fístulas AV ou pode se pretender fazer uma embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. Tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito pequenas pode provocar duas complicações que sempre devem ser evitadas: a isquemia e necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar.

Tipo de condutor

Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que a industria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos diferentes de microcateteres. A vantagem obvia dessa ferramenta é que permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana. Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da extensa rede vascular do sistema nervoso central que condiciona a necessidade de chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para negociar com tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles ocupam menos espaço dentro da luz vascular e, portanto, possibilitam um fluxo maior nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares. Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres. Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros específicos para serem usados somente com microcateteres.

Facilidade para manuseio

Alguns agentes são de utilização muitos simples, principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a utilização de histoacryl, ônix, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC , hidrocoils ou similares.

Tipos de Agentes Embólicos

Fragmentos de tecido: conta a historia que fragmentos de tecidos como músculo, gordura, dura-mater e fascia foram utilizados para embolização. Estes tecidos autólogos eram utilizados quando se realizava uma exposição cirúrgica das artérias para se fazer uma embolização. Com a chegada das técnicas percutâneas de cateterismo e dos agentes embólicos igualmente efetivos, a utilização de tecido autólogo ficou somente como um registro histórico.

Coagulo Autólogo

É outro material bastante utilizado no passado, mas que eventualmente pode continuar a ser de utilidade devido a sua disponibilidade universal e facilidade de uso. Consiste em extrair 20cc de sangue do paciente e deixar coagular na seringa; o sobrenadante é descartado e o coagulo é re-injetado através do cateter provocando oclusão vascular.

O problema do coagulo é a sua instabilidade e fragmentação que torna imprevisível o tempo de coagulação. Por isto, alguns recomendam a mistura do coagulo com ácido aminocaproico para torna-lo mais estável. O coagulo modificado assim obtido, pode ter um papel interessante em pacientes com a coagulopatia onde outros agentes embólicos mecânicos podem falhar. O coagulo modificado se obtém extraindo 20 a 30cc de sangre ao qual é adicionado 250 – 500mg de ácido aminocaproico

Gelfoam

É uma esponja gelatinosa não tóxica comumente utilizada para hemostasia em cirurgia. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular.

O Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; para o seu uso como embolizante pode ser optado entre várias técnicas:

  • Injetado através do cateter, em partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 – 3cc);
  • em tampones ou torpedos de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter para sua injeção;
  • ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta homogênea.

É um agente re-absorvível que provoca uma oclusão temporária, possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem a vantagem em situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da vascularização original. É o caso em situações como o trauma pélvico, a hemorragia pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica.

A injeção de Gelfoam deve ser realizada sob uma pressão constante para evitar que acha refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não interessam. Embora o Gelfoam é injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F, pode também ser injetado através de microcateteres. Isto requer a preparação adequada de fragmentos bem pequenos e paciência na hora da injeção.

O que -Emboloterapia - Fragmentos Esponja Hemostastica - Embolution

Fragmentos de Esponja Hemostática Gelfoam (Figura1)

Polivinil-Alcool (PVA) é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC, que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação. Embora considerado com um agente que provoca uma embolização permanente sabe-se que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000 mícras, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para separação das partículas por tamanho.

As partículas de PVA assim obtidas são de forma irregular (parecendo pequenos asteróides) e tem a tendência de flocular em solução. Por isto costuma provocar acúmulos ou grumos nos vasos o que pode ter como conseqüência um entupimento mais proximal do que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 –0,021). Para evitar isto é aconselhável que antes de injetar pelo cateter o PVA seja agitado em sua suspensão para se obter uma injeção uniforme. Como qualquer material particulado quanto maior seja a sua diluição maior será a sua facilidade de injeção.

O PVA é mais utilizado para embolização de tumores (Fígado, rim, mioma, meningiomas, glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular.

Partículas de PVA (Figura 2)

Partículas de PVA (Figura 2)

Embosferas de gelatina

São esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não re-absorvíveis fabricadas de um co-polímero acrílico conectado de forma cruzada com gelatina. Isto outorga à partícula uma das principais características qual é a sua compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com calibres variáveis de 150 a 1200 mícras.

A recomendação de uso é para diluir cada vidro de esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5 minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Pelas suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue tamponar distalmente no leito vascular e, portanto, uma boa escolha do tamanho é fundamental para evitar uma embolização fora do alvo.

Outra característica que deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re distribuição após obstruir o leito vascular. Por tanto, antes de dar por concluída uma embolização com esferas calibradas recomenda-se para esperar 5 minutos e fazer um novo controle angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas são utilizadas para embolizar mioma uterina, tumores de fígado e tumores hipervascularizados em geral.

Esferas calibradas de gelatina (Figura 3)

Esferas calibradas de gelatina (Figura 3)

Espirais Metálicas

Conhecidas também como “coils” e idealizadas na década de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace consistem em fragmentos de fio guia de aço inox ao qual foi adicionados fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron tecidas ao coil para aumentar a sua trombogenisidade. Os coils são comercializados dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils produzem uma oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso.

A oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O tamanho da espiral deve corresponder com precisão ao tamanho do vaso que será embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor ira seguramente migrar distalmente e uma espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim a sua eficácia trombogenica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas.

Os coils podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo. Atenção: quando for embolizar com espirais nunca use cateter angiográfico com orifício lateral na ponta; o coil pode sair pelo orifício errado! Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na forma de ninho e assim produzir um embolo compacto. Alguns coils como os Nester e Tornado (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido.

Esses coils tem uma configuração espiralada (Nester) ou helicoidal (Tornado) que permitem um tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils compatíveis com microcateteres tem sido disponibilizado por varias empresas. Além dos Tornado (Cook), existem os Vortx (Boston Scientific) que são mais duros e geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill (Cordis).

A necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado os coils com controle de liberação. A característica é que estes coils estão unidos a uma guia introdutora e somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais metálicas com controle de liberação mecânica para utilização no território periférico. Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões vasculares como traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc.

Diferentes tipos de espirais Metálicas (Figura 4)

Esferas calibradas de gelatina (Figura 3)

Balões

Os balões destacáveis de Serbinenko e Debrun são minúsculas bolsas de látex, que são adaptadas na ponta de um microcatéter próprio. Estas bolsas, ainda vazias, são levadas até o local a ser ocluido na ponta do seu cateter, por dentro de um cateter guia geralmente de calibre 6 ou 7F.. São, então, insufladas com contraste, e, a seguir, destacadas por um outro catéter telescopado que desliza sobre o primeiro (técnica de Debrun).

O balão tem uma válvula que impede a usa deflação quando se desprende. Balões causam oclusão mecânica com formação de trombos proximal e distalmente ao balão. As vantagens deste material incluem a sua precisão para liberação e a possibilidade de retirada. A desvantagem é que o balão pode se desprender acidentalmente causando embolização fora do alvo. Esses balões são os dispositivos mais adequados para o fechamento das fístulas AV com alto fluxo.

Balão Destacável de Látex (Figura 5)

Balão Destacável de Látex (Figura 5)

Cateteres de oclusão: são cateteres de dupla via que tem um balão de látex no seu extremo e, portanto, diferentes aos cateteres para angioplastia. A sua via central facilita a correta e rápida colocação sob fio guia. São muito úteis para fazer testes de oclusão sem correr o risco de desprendimento acidental do balão.

Também podem ser salvadores como tamponamento temporário em situações de hemorragias agudas como no trauma acidental, perfuração de vasos durante procedimentos endovasculares, durante o parto em pacientes com alterações placentárias (placenta prévia), etc. Outra utilidade é o seu uso para evitar refluxo de substanciais quimioterápicas ou esclerosantes.

Cateteres com balão de oclusão (Fig. 6)

Cateteres com balão de oclusão (Figura 6)

Substancias esclerosantes

O Álcool absoluto é o esclerosante mais utilizado como agente embólico. O álcool age por desnaturação e precipitação de proteínas e destruição do endotélio o que resulta em trombose e oclusão vascular definitiva. A oclusão vascular ocorre desde a artéria principal até o capilar. Em geral os esclerosantes são extremamente tóxicos e devem ser usados com cuidado. O grande desafio quando se utiliza este fluído é controlar a sua difusão. A sua injeção pode ser feita através de um balão de oclusão para evitar refluxo para o vaso portador.

O álcool absoluto tem sido muito usado para produzir ablação renal em pacientes com tumores ou hipertensão, em programa de hemodiálise. Outra aplicação que tem ganhado muitos adeptos é o tratamento de malformações AV. Outras substancias esclerosantes incluem: sotradecol (tetradecil sulfato de sódio) glicose hipertônica, contraste quente, oleato de etanolamina e etilene vinil alcool, . A ação da glicose hipertônica a 50% se deve a sua hipertonicidade em relação ao território vascular, onde é injetada. A eficácia dos esclerosantes é mais intensa no sistema venoso, por isso são preteridos no tratamento das varizes esofagianas e das microvarizes periféricas. O etilene vinil álcool (Ônix) é um novo esclerosante fluido que consiste num polímero misturado com metrizimide ou tântalo em uma base de dimetil sufoxide (DMSO).

O material pode ser injetado através do cateter e em contato com o sangue o DMSO difunde para fora da solução permitindo que o polímero de etilene vinil álcool precipite com formação de uma massa esponjosa que age com embolo compacto provocando oclusão mecânica direta. Uma vantagem do Ônix é que por não ser uma substancia adesiva não há risco de colar o cateter. O seu uso esta restrito para embolização de aneurismas cerebrais e viscerais e mal formações.

Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Fig. 7)

Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Figura 7)

Substancias adesivas

A mais utilizada é o Histoacryl (B. Braun). Trata-se de substâncias que são injetadas sob a forma líquida e polimerizam e endurecem quando entram em contato com soluções iônicas (soro, sangue) Para retardar o tempo de polimerização, o Histoacryl é misturado com lipiodol em concentrações variáveis de 1:2 (1 de histoacryl 2 de Lipiodol = 33%) até 1:5. O tempo de polimerização depende da concentração desta mistura. A utilização de histoacryl demanda numerosos cuidados. Para começar, nenhum material como agulhas, seringas ou torneiras que tenham estado em contato com soro devem ficar no campo de trabalho para evitar que acha polimerização precoce. O cateter por onde será injetado a mistura deve ser intensamente lavado com solução de glicose 5 ou 10 %.

A distancia que o histoacryl irá alcançar dentro da circulação após injetado é um evento complexo que depende a concentração e viscosidade da mistura com lipiodol, da velocidade do fluxo do vaso e da técnica de injeção. O histoacryl tem sido bastante utilizado para embolizar malformações AV, pseudoaneurismas, arcadas vasculares e varizes esofagianas. Uma outra substancia adesiva utilizada para embolização é o Glubran (Ciclomed). É um monômero derivado do cyanoacrilato, com características adesivas semelhantes ao Histoacryl, porém mais homogêneo e com capacidade de difusão mais compacta. A maneira de usá-la é semelhante ao Histoacryl.

Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e apola de Lipiodol para siluição (Fig.8)

Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e apola de Lipiodol para siluição (Figura 8)

Condutores de Agentes Embólicos

Uma correta técnica de embolização, alem da escolha do agente embólico implica na decisão do tipo de cateter que ira conduzir e liberar este agente. Existem basicamente dois tipos de cateteres: os regulares para realizar angiografias e os microcateteres. A diferença entre eles é o seu calibre.

Os cateteres regulares se apresentam com calibre superior a 4F (3F = 1mm) enquanto os microcateteres apresentam diâmetro igual ou inferior a 3F (1mm). Os cateteres regulares de angiografia podem ser construídos de diferentes tipos de material plástico e podem apresentar várias formas, tamanhos e configurações para se adequar à anatomia vascular de cada região.

Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (9)

Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (Figura 9)

Sempre tem que existir a certeza de que o agente embólico escolhido poderá ser depositado através do cateter que se pretende utilizar. Partículas grandes de Gelfoam ou PVA podem rapidamente ocluir a luz reduzida de alguns microcateteres. Quando se pretende usar espirais (coils) metálicas deve-se lembrar de não devem ser usados cateteres com furo distal lateral para evitar que a espiral saia pelo lado errado ou fique empacado.

Cateteres de poliuretana são em geral incompatíveis com o uso de espirais metálicas já que o coeficiente de ficção é muito alto e a espiral pode ficar pressa dentro do cateter. Cateteres hidrofílicos e microcateteres devem ser permanentemente lavados com soro para minimizar a fricção tanto quanto possível. A lavagem irá também diminuir a chance de oclusão do cateter por material embólico. Quando se pretende usar coils, é importante inicialmente passar a guia que ira empurrar os coils para comprovar a estabilidade da configuração do cateter. Se o cateter não estiver numa posição estável poderá pular durante a passagem do coil podendo provocar a sua migração ou embolização fora do alvo. O mesmo deve ser considerado quando se pretende a injeção de micro coils através de microcateteres em posição instável. É de bom senso sempre usar introdutores vasculares quando se realiza uma embolização. Assim, se houver entupimento, o cateter poderá ser retirado sem perder o acesso vascular. Quando se comprova entupimento do cateter não deve ser tentado o desentupimento do mesmo dentro do vaso.

O desentupimento brusco de um cateter com material embólico no seu interior torna imprevisível o destino deste material. Alguns microcateteres que entopem no seu extremo distal podem sofrer certa dilatação quando se injeta sob pressão para tentar desentupi-lo. Isto pode ser causa de lesão vascular indesejada. Os microcateteres e microguias são uma das grandes ferramentas que a evolução tecnológica produziu para emboloterapia e profissionais que empregam estas técnicas devem ter intimidade absoluta com o seu uso e manuseio. De forma geral existem dos tipos de microcacteteres: os fluxo dependente e os hidrofílicos de baixo perfil. Os microcateteres fluxo dependente são de uso quase exclusivo para neurorradiologia. Estes microcateteres são construídos com um corpo trançado com arame (braided) e uma ponta mole sem traçado (unbraided) de cumprimento variável. Isto permite que sejam conduzidos dentro de vasos com calibre reduzido e com tortuosidade acentuada.

O seu diâmetro interno é também reduzido geralmente variando entre 0,011 e 0,013 polegadas (279 – 330 mícras) que pode colapsar quando o cateter passa por curvaturas acentuadas. Estes microcateteres podem ser empregados para injetar partículas menores de 300 mícras (bem diluídas) e fluídos (histoacryl). Exemplos de cateteres fluxo dependente são: Spinnaker Elite 1,5 e 1,8 (Target/Boston Scientific), UltraFlow HPC (MTI) e Magic 1,8 – 1,5 e 1,2 (Balt). Os microcateteres hidrofílicos de baixo perfil são mais úteis para embolização no território extra craniano. Construídos em material hidrofílico tem um traçado de arame (brained) em todo o seu cumprimento. Isto lhes confere uma maior navegabilidade dentro dos vasos evitando a redução da sua luz em curvaturas e tortuosidades abruptas. O extremo distal do microcateter varia de 2,4 a 3 F (<1mm) o que os torna passíveis de serem introduzidos por dentro de cateteres regulares 5F.

O seu diâmetro interno pode variar de 0,015 a 0,028 polegadas. (veja quadro) O diâmetro interno é um grande diferencial não somente para facilitar a liberação de material embólico, mas também para possibilitar a injeção de contraste em suficiente quantidade, ritmo e pressão para realizar um estudo angiográfico. Exemplos de microcateteres hidrofílicos são: Turbo Tracker, Renegade, Excelsior, Excel (Target/Boston Scientific) Transit, Rapid Transit, Prowler (Cordis), Microferr (Cook), Embocath (Biosphere Medical), Reabar (MTI).

Microcateter para emboloterapia (10)

Microcateter para emboloterapia (Figura 10)

Alguns Microcateteres disponíveis

Alguns Microcateteres disponíveis

Complicações da Emboloterapia

A síndrome pós-embolização implica num grupo de sintomas que incluem febre, dor, náuseas e vômitos, mal-estar geral e leucocitose. Estes sintomas são causados pela isquemia e possível enfarte de dos órgãos embolizados, com liberação de substancias e metabolitos para a corrente sanguínea. É mais comum quando se emboliza órgãos parenquimatosos sólidos, como o fígado, rim, baço e útero.

A dor é geralmente conseqüência da isquemia sofrida por tecidos normais adjacentes ao alvo da embolização. Esquemas adequados de analgesia devem ser sempre antecipados e fazem parte da técnica correta de emboloterapia. Uma embolização tecnicamente bem executada seguida de uma síndrome pós-embolização mal manejada resulta invariavelmente num tratamento insatisfatório. A infecção de tecidos isquêmicos ou necróticos é outra potencial complicação. A utilização rotineira de antibióticos é uma prática habitual embora de caráter empírico. A presença de gás pode ser identificada com freqüência após uma embolização de uma víscera parenquimatosa e não necessariamente implica na existência de infecção. A complicação mais significativa desde o ponto de vista técnico é e embolização fora do alvo com oclusão de outro território vascular ao desejado. Isto ocorre basicamente em duas circunstanciais: passagem de material embólico para o território venoso ou refluxo do material embólico para o vaso portador. A única forma de evitar esta situação é empregando uma técnica adequada.

O refluxo de material embólico é geralmente resultante de alguns fatores que incluem o cateterismo seletivo inadequado, instabilidade do cateter por ocasião da injeção do material embólico, injeção de material com maior força do necessário ou persistência da injeção quando há diminuição evidente do fluxo na área embolizada. Algumas manobras podem evitar esses problemas; comprovar a estabilidade do cateter com a passagem de um fio guia ou injetando vigorosamente alguns mls. de soro ou contraste antes de injetar o agente embólico.

Conhecer os sinais angiográficos indicadores de ter atingido o ponto final da embolização em cada setor anatômico e em cada situação clínica é parte fundamental das técnicas de emboloterapia. Algumas complicações podem ocorrer devido a uma embolização incompleta e sub ótima ou à inadequada avaliação do suprimento vascular ou das vias colaterais antes da embolização. Para isto, fazer um diagnóstico angiográfico prévio, durante e após a embolização é de fundamental importância. Reconhecer angiograficamente as lesões vasculares como aneurismas verdadeiros e falsos, sangramentos, fístulas, tumores hiper ou hipovasculares, etc. é também crítico. Lembrar que há vários artefatos e características vasculares que podem mimetizar uma lesão e levar erroneamente a embolizar um vaso normal. Isto pode incluir realces de contraste na área da glândula adrenal, no útero ou no pulmão, gás no intestino que nos equipamentos de substrução digital semelham extravasamentos de contraste ou contraste retido no sistema pielo-calicial. Sempre que possível o cateterismo superseletivo deve ser tentado.

A utilização de road-mapping é uma grande ajuda para cateterizar os vasos implicados na lesão a ser embolizada evitando a embolização de áreas que não interessam. Todavia, há que se ter sempre presente que a tentativa de um cateterismo superseletivo pode derivar numa outra complicação qual é a de provocar espasmo ou dissecção do vaso o que habitualmente se constitui numa causa de falha e insucesso do procedimento.

Lesões Vasculares básicas

O diagnóstico angiográfico e suas nuances é fundamental para os profissionais que tratam lesões por via endovascular. No caso da emboloterapia, o detalhamento anatômico através da interpretação da imagem angiográfica é o passo inicial para definição da estratégia terapêutica. A relação com a clínica também é necessária para tratar a doença e não simplesmente a imagem. Descreveremos sucintamente as lesões que são tratadas por embolização endovascular ou percutânea, baseadas na relação anátomo-angiográfica.

Sangramento arterial ou venoso: O sangramento é decorrente da ruptura vascular, seja no território arterial ou venoso.
A ruptura vascular pode estar ocasionada por um trauma agudo ou por uma lesão vascular pré-existente.

O resultado é o mesmo: a extravasamento de sangue para fora do leito vascular.
Dependendo do tipo de lesão, o extravasamento de sangue pode ficar contido pelos tecidos adjacentes ou ser vertido para um conduto natural, uma víscera oca, uma cavidade anatômica ou simplesmente através da pele. Desde o ponto de vista angiográfico quando se pesquisa um sangramento em qualquer região anatômica ele ficará caracterizado pelo extravasamento de contraste de forma rápida ou insidiosa. Quando não se acha o extravasamento pode ser achada alguma lesão vascular que possa eventualmente justificar o sangramento: um aneurisma, uma mal formação, um tumor, etc. O tratamento por embolização e sua estratégia dependem fundamentalmente do tipo de lesão e da situação clínica derivante.

Extravasamento de contraste no intestino grosso direito após injeção na artéria mesentérica superior. (11)

Extravasamento de contraste no intestino grosso direito após injeção na artéria mesentérica superior. (Figura 11)

Tumores vascularizados

Certo número de tumores apresenta grande vascularização tumoral. Os tumores que apresentam vascularização tumoral densa e homogênea, com veias de drenagem em tempo circulatório normal são de características benignas; aqueles que apresentam artérias sinusoidais e micro-fístulas intra-tumorais com drenagem venosa de aparecimento mais precoce que o habitual, tem características de malignidades.

A indicação terapêutica é, na maioria das vezes, embolização pré-operatória para reduzir o sangramento e melhorar o plano de clivagem. O conhecimento da anatomia arterial é importante para atingir somente as artérias envolvidas na nutrição da lesão. O embolo deverá atingir a lesão vascularizada e não ocluir o vaso nutridor. Os agentes embolizantes deverão apresentar tamanhos bem pequenos para atingir esse objetivo.

Os materiais mais utilizados são as partículas de tamanhos diferentes. Para a embolização percutânea (por punção) o material utilizado é um fluído: álcool ou histoacryl em forma diluída.

Imagem angiográfica de tumores hepáticos

Imagem angiográfica de tumores hepáticos. (Figura 12)

Aneurisma sacular

Aneurisma é a dilatação anormal de um vaso que se originam devido a deficiência da camada muscular, mas apresentam o endotélio íntegro. Comumente estão localizados na circulação intracraniana ou nas artérias da circulação visceral: renais, hepáticos, esplênicos e mesentéricos. O tratamento deve ser a oclusão do aneurisma e preservação do vaso portador. O material utilizado são os coils com controles de destacamento ou livres.

Imagem Angiográfica de aneurismas da ramos mesentáricos. (13)

Imagem Angiográfica de aneurismas da ramos mesentáricos. (Figura 13)

Falso ou pseudoaneurisma

São os aneurismas que se formam por ruptura da parede arterial por algum tipo de trauma. A absorção do coágulo peri-lesional deixa um espaço sacular com mínima membrana formada pelo tecido conectivo adjacente. Ou seja, os pseudo ou falsos aneurismas não tem parede verdadeira. Para o tratamento ser efetivo toda a lesão deverá ser coberta. O material utilizado é o stent recoberto quando possível, ou então deverá ser realizada a oclusão do pseudoaneurisma e da artéria portadora concomitantemente.

Imagem Angiográfica de um pseudoaneurisma de artéria esplênica (14)

Imagem Angiográfica de um pseudoaneurisma de artéria esplênica. (Figura 14)

Fístula artério-venosa

Caracteriza-se por uma comunicação direta entre a artéria e a veia. A maioria delas é de origem traumática. Clinicamente pode-se manifestar pela existência de um frêmito e sopro e às vezes provocam insuficiência cardíaca por sobrecarga. O diagnóstico angiográfico consiste na artéria dilatada e no aparecimento precoce da veia de drenagem, também dilatada. A identificação precisa da comunicação artério-venosa é manifestada pela mudança abrupta do calibre arterial. Este é o ponto a ser tratado. A embolização poderá ser realizada com balões destacáveis ou coils no ponto fistuloso ou, ainda, com a colocação de stents recobertos.

Imagem angiográfica de uma fístula arterio-venosa no território femoral esquerdo.

Imagem angiográfica de uma fístula arterio-venosa no território femoral esquerdo. (Figura 15)

Má formação artério-venosa

Caracteriza-se por múltiplas artérias dilatadas, com drenagem venosa precoce com a interposição de nidus arteríolo-venular. Clinicamente se apresenta como uma tumefação quente e pulsátil, por sopro sistólico e hiperpulsatibilidade arterial. Raramente estão presentes nas crianças e, na maioria das vezes, aparece em decorrência de trauma local ou alterações hormonais como puberdade, gravidez e aumento de peso.

A angiografia mostra as artérias dilatadas, nidus capilaro-venular bem ou mal definido e veias calibrosas com aparecimento precoce. O tratamento consiste na embolização com partículas pequenas ou substancias adesivas tipo histoacryl, glubran ou onyx, com o microcateter posicionado no nidus, que é o alvo a ser atingido.

Imagem angiográfica de uma MAV intracraniana. Observa-se as artérias nutridoras, o nidus e as veias de drenagem.

Imagem angiográfica de uma MAV intracraniana. Observa-se as artérias nutridoras, o nidus e as veias de drenagem. (Figura 16)

Más formações capilares

Pequenos nichos vasculares distais, de pequeno volume, mas múltiplos e disseminados. O mais comum é a telengectasia da doença de Rendu-Osler-Weber. A manifestação principal é a hemorragia e o tratamento é paliativo através de micro partículas. Uma situação que reveste importância é o acometimento de ramos pulmonares na Telangectsia Hemorrágica Hereditária. Nessa situação o tratamento deve ser realizado quando os ramos acometidos são maiores de 3mm. Nesses casos o agente embolizante são as espirais ou balões destacáveis.

Imagem angiográfica da artéria pulmonar direita mostrando MAVB complexo no lobo superior e inferior. (17)

Imagem angiográfica da artéria pulmonar direita mostrando MAVB complexo no lobo superior e inferior. (Figura 17)

Más formações capilaro-venosas

Clinicamente são massas de grande volume que aumentam com as manobras de Valsalva e com as posições de declive, podem exercer efeito de massa e a pele pode apresentar coloração azulada. São acompanhadas quase sempre de flebolitos e pode provocar alterações em volta da lesão como hipertrofia de tecido conectivo ou adiposo e lesões ósseas.

A arteriografia superseletiva com tempo de injeção de contraste prolongado, mostra múltiplas lojas de estagnação do contraste, chamadas de grãos de uva ou lagos venosos. O tratamento por via arterial é infrutífero e o tratamento percutâneo por via venosa é o de escolha, com o uso de álcool absoluto.

Imagem angiográfica de Mal formação capilaro-venosa em membro superior. (18)

Imagem angiográfica de Mal formação capilaro-venosa em membro superior. (Figura 18)

Literatura Recomendada

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