Osteoporose e Vertebroplastia Percutânea. Uma forma minimamente invasiva para tratar as fraturais vertebrais.

Todos os anos mais de 500.000 pessoas no Brasil sofrem de fraturas nos ossos da coluna vertebral e mais frequentemente são mulheres maiores de 60 anos. A causa mais comum desse tipo de problema é a debilidade progressiva e perda de cálcio dos ossos, entidade que se conhece pelo nome de OSTEOPOROSE.

Coluna com vértebras normais - Embolution

Coluna com vértebras normais (esquerda) e coluna com vértebras fraturadas por osteoporose (direita).

A osteoporose é conhecida pela denominação de “enfermidade silenciosa” porque a perda progressiva de tecido ósseo ocorre de forma assintomática. As pessoas geralmente desconhecem que padecem de osteoporose até que os seus ossos se tornam tão fracos que um simples esforço físico, uma torção ou uma queda provocam a fratura de um osso.

As fraturas compressivas decorrentes de osteoporose podem provocar dor persistente nas costas de intensa magnitude. Quando mais de um corpo vertebral é afetado o paciente pode apresentar perda de altura e deformidades da coluna, tais como sifoses.

A dor importante que acompanha a fratura compressiva pode fazer com que o paciente tenha que ficar permanentemente no leito ou depender de cadeiras de rodas e sempre, dependente de analgésicos. A dor é tipicamente intensa e focalizada, em forma de banda, na porção medial da vértebra afetada.
Essa dor amiúde limita a mobilidade dos pacientes e acaba comprometendo seriamente a qualidade de vida deles.

Osteoporose 02 - Embolution

Pacientes com fraturas vertebrais por osteoporose são dependentes de fortes analgésicos, tem a sua mobilidade afetada o que redunda numa qualidade de vida muito comprometida.

A osteoporoses tem sido associada com o sexo feminino, à pós-menopausa, anorexia, baixa ingestão de cálcio, falta de exercício físico, fumo, alcoolismo, idade avançada, história familiar e medicamentos como corticoesteroides e anticonvulsivantes.

As dolorosas fraturas compressivas de corpos vertebrais podem ser também causadas por tumores benignos da coluna como hemangiomas ou tumores malignos como metástases, mielomas ou linfomas. Além da dor, a lesão óssea provoca geralmente instabilidade da coluna. Independentemente de etiologia da fratura o tratamento conservador, baseado no repouso no leito, tutores externos e analgésicos, costuma ser a abordagem necessária para controlar a dor.

Entretanto, alguns pacientes podem continuar a padecer de dor e prostração, mesmo com o tratamento conservador. Por outro lado, deve-se considerar que pacientes inativos e condicionados ao repouso no leito apresentam uma absorção acelerada de tecido ósseo e estão sujeitos a desenvolver trombose venosa profunda e atelectasia com possíveis pneumonias.

O tratamento cirúrgico nesses pacientes é bastante desafiador, apresenta uma alta morbidade e por isto é geralmente realizado como a ultima opção terapêutica para resolver fraturas compressivas associadas à osteoporose.

O tratamento medicamentoso da osteoporose inclui a prescrição de compostos hormonais, ingestão de cálcio, biofosfatos e calcitonina.

Vertebroplastia Percutânea.

A vertebroplastia é um procedimento simples, minimamente invasivo e realizado com anestesia local. Consiste na injeção de um cimento biológico apropriado dentro da vértebra fraturada para assim estabiliza-la. Com a estabilização da coluna, a dor desaparece e, além disso, previne-se o surgimento de novas fraturas.

Vertebroplastia percutânea - Embolution

Vertebroplastia percutânea: uma agulha é introduzida no corpo vertebral afetado onde se injeta o cimento biológico.

Considerações Técnicas - Embolution

Considerações Técnicas: A vertebroplastia percutânea foi introduzida como uma alternativa terapêutica para o tratamento da dor associada às fraturas compressivas dos corpos vertebrais. A injeção percutânea de cimento ósseo cirúrgico polimetilmetacrilato (PMMA) dentro de vértebras colapsadas ou parcialmente destruídas foi inicialmente descrito na literatura francesa no final dos anos 80. O cimento outorga um suporte estrutural interno que permite a estabilização óssea e evita os colapsos e movimentação o que ajuda a aliviar a dor do paciente e possibilita que eles recuperem a sua mobilidade e atividade. A avaliação inicial do paciente é no sentido de confirmar e localizar a dor. Um exame físico com fluoroscopia pode ser realizado em debruço. Esta técnica também ajuda para determinar a possibilidade do paciente deitar sem comprometimento respiratório. O procedimento é realizado sob sedação consciente intravenosa. O paciente é colocado em debruço na mesa fluoroscópia.

Realiza-se assepsia e colocação de campos estéril. O corpo vertebral afetado é identificado fluoroscopicamente e anestesia local é administrada para infiltrar a pele e os tecidos profundos incluindo o periósteo. A infiltração do periósteo é fundamental para facilitar a realização de um procedimento indolor e de fato é mais importante que a sedação consciente. Para a coluna torácica baixa e lombar utiliza-se uma agulha 11G e para a porção média e alta da coluna torácica utiliza-se uma agulha 13G, mediante guia fluoroscópica que é introduzida no corpo vertebral por via transpericular bilateral, transpericular unilateral ou abordagem paraespinal. A ponta da agulha deve ser posicionada à altura da junção do terço medial com o terço anterior. A injeção de contraste através da agulha irá confirmar o seu posicionamento e avaliar a presença de efluxo venoso.

Osteoporose 03 - Embolution

O PMMA é misturado com bário estéril e injetado dentro do corpo vertebral sob observação fluoroscópica direta.

Osteoporose 04 - Embolution
Osteoporose 05 - Embolution

A injeção é terminada quando se observa o preenchimento adequado do corpo vertebral ou quando o PMMA flui para locais indesejáveis tais como: o entorno foraminal, veias epidurais ou paravertebrais ou quando se comprova um significativo vazamento para o espaço discal, ou quando a borda do cimento alcança o 1/4 posterior do corpo vertebral.

Osteoporose 06 - Embolution

Depois do procedimento, os pacientes são observados aproximadamente por uma hora em posição supina seguido por mais uma hora em posição deitada e após começarem a andar. Antes de outorgar a alta, os pacientes são avaliados para ver se têm dor no peito ou nas costas, verificar o estado hemodinâmico, alterações neurológicas e outras complicações potenciais. Os pacientes são acompanhados por telefone, durantes as primeiras 48h e orientados a retornar ao consultório depois de duas semanas. O alívio da dor costuma ocorrer ao longo da 1ª semana, mas não é comum que aconteça imediatamente após o procedimento.

Resultados: Os resultados da vertebroplastia percutânea são promissores. Deramon relatou uma série de 80 pacientes com alívio rápido e completo da dor em 90% dos casos com osteoporoses. Martin relatou 40 pacientes com 68% corpos vertebrais tratados com sucesso de 80% e baixo índices de complicações. Numa outra série reportada por Jensen com 29 pacientes e 47 corpos vertebrais tratados, observou-se um alívio da dor em 90% dos casos. Em um estudo retrospectivo conduzido por McGraw, 100 pacientes com 156 corpos tratados mostraram uma redução da dor que foi estatisticamente significativa. Nesse estudo foi usada uma escala visual para quantificar a dor sendo que zero representa ausência de dor e 10 representa a dor mais intensa que os pacientes já experimentaram. A escala média foi de 8,89 pontos antes da vertebroplastia comparada com 2 pontos após a vertebroplastia num tempo médio de acompanhamento de 22 meses. Mais recentemente foi reportado um trabalho realizado na Mayo Clinic onde foi utilizado um questionário específico para avaliação de pacientes com dor nas costas tratados com vertebroplastia. O questionário mostrou ser uma boa ferramenta para medição do alívio da dor.

Complicações: A vertebroplastia percutânea apresenta um índice baixo de complicações o que o torna um procedimento bastante seguro. Têm sido relatados índices que variam de 1 a 3% em fraturas osteosporóticas e até 10% em fraturas decorrentes de metástases. Complicações podem incluir extravasamento do cimento para o espaço discal, para o plexo venoso epidural ou para o canal espinal resultando em compressão e radiculopatia. Outras potenciais complicações podem ser: a embolia pulmonar, hemorragia ou infecção.

Literatura Recomendado

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